Placebo y neurociencia.

¡Buenos días a todos! Hoy cambio de ubicación y me vengo a casa de mi hermano pequeño, Vary Ingweion, para hablaros a todos del efecto placebo y la neurociencia alrededor del mismo. Sí, a veces visito su blog para, a petición suya, escribir algo chulo con lo que sorprenderos a todos. Esta semana, evidentemente, no habrá artículo en Científico Indignado, pero volveré la siguiente semana, tenedlo seguro. Dadas las explicaciones pertinentes, es hora de meternos en harina en cuestión del placebo. Atentos todos, que sólo lo voy a explicar una vez. Aunque luego podréis volverlo a leer muchas veces...

Efecto placebo

Marcas de 'cupping' en la espalda de Michael Phelps durante
los Juegos Olímpicos de 2016. Fuente.

Cuando hablamos de pseudoterapias, invariablemente, acabamos hablando del efecto placebo. Bueno, acabamos hablando nosotros, que no quienes las defienden, que para lo único que hablan de él es para decir que "bienvenido sea". Pero no se puede dar la bienvenida al placebo cuando su efecto es sólo crear una sensación de bienestar. Y tampoco se puede decir que sea un desconocido: la humanidad lleva usando placebos desde los tiempos del Antiguo Egipto. Y vale cualquier cosa: gusanos triturados, saliva humana coloreada, polvo de momia (sí, polvo de momia). Claro que sabemos que son placebos a la luz de la ciencia, no porque se supiera en el momento en que se aplicaban. Sin embargo, esto no ha hecho que se reduzca su uso. Con frecuencia vemos a las estrellas del deporte usar mierdecillas varias tipo pulseritas o aquellas marcas de los nadadores en las últimas olimpiadas, resultado de aplicar una "terapia" que sólo promete mejoría. Y con ello hay a quien le vale.

Sin embargo, el daño que hacen es innegable. Bajo la idea de que la expectativa puede conferir algun beneficio al paciente, las pseudoterapias que actúan únicamente como placebo se lanzan a tratar cualquier condición, por grave que sea. Pero, por definición, un placebo no contiene nada que pueda conllevar un efecto, así que cualquier beneficio que pueda producir, aunque sea sólo una sensación, ocurre dentro del organismo del paciente. Y este beneficio se basa en las expectativas, las creencias del paciente, en sus experiencias previas... es decir, en sus sesgos. Estos dependen en última instancia del sistema nervioso central (SNC). Así pues, ¿cómo, en nombre de los testículos del Minotauro, hace el SNC que simple agua, azúcar o cualquier otra sustancia inerte tenga algún efecto sobre el organismo?

No nos engañemos: las pulseritas, el cupping, la reflexoterapia podal, la osteopatía... todas estas manipulaciones más o menos invasivas no dejan de ser placebo. Un placebo es un Paquirrín de la medicina: un elemento que se aplica a un paciente pero que no contiene nada eficaz. Nada. En absoluto. ¿Se puede llamar música a lo que hace? Pues tampoco se puede llamar tratamiento a un placebo. Aunque nuestro cerebro (sí, el de todos) lo interprete como tal. Así, un glóbulo homeopático o incluso un implante cerebral profundo (sin conectar) puede ser interpretado por nuestro cerebro como un tratamiento de verdad siempre que se apliquen en el contexto psicosocial adecuado (por eso en algunas discotecas suena Paquirrín y hay gente que hasta lo baila).

Y si alguien se lo pregunta, sí, el daño que hace Paquirrín a la música es innegable.

¿Qué influye en el placebo?

En el efecto placebo influyen muchas cosas. Para empezar, como decíamos, las expectativas del paciente. Pero además, que la intervención se produzca en un entorno psicosocial adecuado (que te lo recete alguien con bata blanca, por ejemplo); o la propia experiencia de un paciente: si a tu madre se le ocurrió tomar homeopatía para la gripe y mejoró, tú tendrás más probabilidades de reaccionar positivamente a los globulitos azucarados.

Esto último, precisamente, es uno de los elementos más estudiados cuando se estudia el placebo. Por ejemplo, sabemos que si se da toda la parafernalia que rodea a una intervención real, se puede llegar a inducir una respuesta similar a la de dicha intervención. En la investigación de analgesia suele utilizarse muy a menudo. También sirve en la investigación del sistema inmunitario. Esto no es más que un condicionamiento clásico. Este condicionamiento, aunque es capaz de inducir un efecto placebo fuerte, a veces son necesarios accesorios a este condicionamiento, como instrucciones médicas, para que el placebo acabe por inducirse. En este grupo de intervenciones entran las que juegan con las expectativas del paciente.

Un paciente al que se va a someter a una intervención de tipo placebo espera que ocurran cierta serie de cosas: médicos alrededor, comentarios en voz baja, inyecciones, pastillas de colores... Todas estas expectativas juegan con la experiencia del paciente con la medicina para inducir en él respuestas aunque no se le haya aplicado ningún tratamiento real. Pero el paciente espera que toda esa parafernalia exista y reacciona a ella. En este tipo de inducción de placebo se basan pseudoterapias como las de las pinzas antirronquido en las orejas, las pulseritas y las manipulaciones que requieran algún aparataje asociado de precio elevado y utilidad ausente. Por eso aquí los mensajes verbales son tan importantes: "y mi marido ha dejado de roncar".

Sin embargo, esto hace que el efecto placebo sea tremendamente variable. Al depender de experiencias previas, contextos y expectativas del paciente, el efecto que finalmente se produce varía en intensidad. No sólo eso, sino que si no se cumplen las expectativas del paciente, el efecto placebo que produce una de estas intervenciones se va disipando y se reduce al mínimo. Por esto es tan importante la verbalización de dichas expectativas por parte del pseudoterapeuta: inducen nuevas expectativas que refuerzan el placebo. Esto básicamente es lo que hace un homeópata: te dedica tiempo, te come la oreja y tus expectativas en el azúcar remojado crecen y se mantienen aunque no te estén haciendo nada de nada.

Mención aparte merecen el precio o la apariencia de aquello que se aplica. Simplemente, si gastamos mucho dinero en algo, se crea una expectativa de eficacia, aunque sea falsa. Quizá por eso la homeopatía infle el precio del azúcar hasta el infinito y más allá.

¿Por qué existe el placebo?

Esta es una pregunta que tiene difícil respuesta. Pero una de las hipótesis más manejadas tiene que ver con la organización de nuestro sistema nervioso. Evolutivamente, nuestro sistema nervioso se ha desarrollado para responder de una forma óptima (o lo más cercano posible a lo óptimo) a las condiciones siempre cambiantes del medio. Nuestro sistema nervioso reacciona frente a patrones reconocibles en un contexto que siempre está cambiando. Esto es ventajoso en un ambiente lleno de ruidos y distracciones, puesto que nos permite seguir el mejor curso de acción para nosotros. Pero para eso se apoya demasiado en nuestras experiencias anteriores, en los patrones que nos hemos encontrado previamente. Es más, esto nos permite incluso priorizar comportamientos determinados en situaciones concretas: por ejemplo, obviar cualquier dolor cuando huyes de un lobo (si es que puedes huir, claro).

Cuando se trata de placebo, las reacciones del sistema nervioso pueden ser muy similares a las que comento más arriba: si esperamos una reacción analgésica, esta se producirá; si esperamos una bajada de la fiebre, esta bajará. E incluso priorizará aquello que considere primario frente a lo que no: te quitará la congestión nasal, aunque te deje el dolor muscular de la gripe. Esto sugiere que el placebo es la consecuencia de una integración compleja de la experiencia previa, las expectativas, el contexto previo y el contexto actual.

Integración de información

Vamos a meternos dentro de algo muy complejo: la estructura del sistema nervioso. Vamos a hablar de regiones, estructuras, zonas... Y es muy difícil simplificarlo, así que necesitaremos que estéis atentos.

Esquema cerebral. Señaladas en colores apareecen las áreas
implicadas en la producción del efecto placebo.

La primera región que tiene importancia en la integración de la información que origina el placebo es la región ventromedial de la corteza prefrontal (vmPFC). A algunos os sonará: es la misma que se activa cuando la gente con un sentimiento religioso exacerbado dice haber tenido una experiencia religiosa del tipo que sea: una revelación, una aparición, un sueño profético... una zarza ardiendo... este tipo de cosas. Pues además de esto, la vmPFC es la zona del cerebro que puede predecir desenlaces a partir de un contexto dado y basándose en la experiencia previa.

Si la vmPFC es capaz de hacer esto es porque recibe información proveniente de distintas vías y dependiente de distintos neurotransmisores. Las vías implicadas en la producción del placebo son la región dorsolateral de la corteza prefrontal (dlPFC), el núcleo accumbens (NAcc), la sustancia gris periacueductal (PAG) y la región rostroventral de la médula espinal (RVM). En algunos casos de analgesia por placebo también se ha implicado a la corteza orbitofrontal lateral (lOFC). Además de estas, algunas áreas del hipotálamo y la amígdala (no, no las de la garganta, una región cerebral) también están metidas en el ajo. El hipotálamo, la amígdala y el NAcc adquieren importancia en el placebo en el que participan hormonas. Por otro lado, estas tres regiones cerebrales tienen mucha importancia en la regulación de los procesos de ansiedad. Esto es, son las que permitirían a nuestro sistema nervioso aumentar o disminuir la ansiedad en previsión de una intervención. 

Algunas hipótesis sobre el inicio del efecto placebo sitúan precisamente en la amígdala y el NAcc el disparo de dicho efecto. En la amígdala, que es la región relacionada directamente con el miedo, por ejemplo, se activan neuronas cuando se anticipa un daño debido a una intervención. El NAcc, por su parte, está relacionado con los comportamientos motivados; hablando mal y deprisa, el NAcc es responsable de aquello que nos apetece hacer. Más concretamente de aquello que pensamos que nos reportará un beneficio. Es por esto que el placebo se suele encuadrar en los circuitos de premio-recompensa. Por hacer una comparación, las adicciones también tienen mucho que ver con este circuito. Es por ello que algunos investigadores han relacionado el placebo con la adicción e incluso lo han comparado a esta. Esto explicaría por qué los adeptos de las pseudoterapias acaban por fidelizar los pseudotratamientos, probando incluso varios y validándolos.

Vamos a ser más claros

Todo esto es, y vamos a decirlo en román paladino, un follón de dimensiones épicas. Así que vamos a tratar de explicarlo de forma más sencilla. Empecemos.

El placebo es una forma que tiene nuestro sistema nervioso de anticiparse a un daño esperado por un contexto dado utilizando patrones conocidos que fueron útiles en situaciones similares. Vale, creo que no lo hemos arreglado. Vamos a ver si lo mejoramos. Nuestro sistema nervioso acumula experiencias, ¿de acuerdo? Todas esas experiencias moldean nuestro cerebro, dan forma a nuevas conexiones, abren vías entre las distintas áreas. En el caso del placebo, las áreas que están implicadas son las que os hemos comentado antes. En el centro de todo, las áreas relacionadas con el circuito de recompensa, el NAcc y la amígdala.

La amígdala es el área del cerebro que se encarga de gestionar las sensaciones de miedo y ansiedad. Incluyendo las que se relacionan con las enfermedades, dolores y demás. Sí, también el miedo y ansiedad que generan los médicos, los hospitales, las batas blancas, los pinchazos... es decir, la parafernalia, el contexto. Así que estas áreas se ponen en marcha cuando tenemos alrededor el contexto adecuado, sea el que sea.

Vale, ya tenemos en marcha las áreas que se encargan de gestionar las reacciones que nos ponen alerta. Pero no olvidemos que además el NAcc está relacionado con los comportamientos motivados, esto es, los que sabemos que nos van a a producir un beneficio. Es decir, que va a provocar en nosotros un comportamiento que sabemos que nos va a beneficiar. Mejor dicho: comportamientos que predecimos que nos van a reportar un beneficio: dejarnos inyectar, tomar un comprimido, bailar la danza de la lluvia. ¿De donde viene esto?

Es aquí donde entran las áreas corticales, en concreto las dlPFC y lOFC. ¿Sabéis de qué se encargan estas áreas? Pues la primera se ocupa de la toma de decisiones y el procesamiento de la emoción. Pero es que la segunda parece estar relacionada con el razonamiento ilógico. Es decir, estas dos áreas van a ser las responsables de que el efecto placebo funcione independientemente de saber que es placebo o no y que la idea de que funciona se perpetúe, aunque no tenga ni pies ni cabeza.

Ahora juntad todo esto: el organismo preparado esperando un daño o un peligro, buscando un beneficio y predispuesto a aceptar razonamientos ilógicos y a procesar emociones. ¿Dónde lo juntamos? En la vmPFC. En este área, toda esa información se integrará, provocando las reacciones orgánicas que desencadena el placebo. Teniendo en cuenta que el NAcc y la amígdala están íntimamente relacionadas con la PAG, la comunicación de las dos primeras áreas con esta última va a resultar en la reducción del dolor, que es la función principal de la PAG. No sólo eso, sino que la relación entre el NAcc y la amígdala con las estructuras hipotalámicas van a provocar ciertos cambios en el estado endocrino del organismo.

Todo esto, ¿en qué resulta? En una sensación de mejoría y ciertos cambios orgánicos que van a contribuir a dicha sensación. Sin embargo, todo esto no desencadena ningún mecanismo de reparación, ninguna reacción que combata una infección... está todo en nuestro sistema nervioso central funcionando como un loco procesando información y creando expectativas. Desafortunadamente, esas expectativas no consiguen materializarse en una mejoría real por mucho que consigan dar la sensación de mejoría que permiten que las pseudoterapias medren.